南京市浦口区居民合作医疗重大疾病医疗保障实施方案(试行)

2017-06-21

? 为扩大居民合作医疗重大疾病保障病种,切实提高保障水平,根据江苏省卫生厅有关文件精神及南京市卫生局有关要求,结合我区工作实际,特制定浦口区居民合作医疗重大疾病医疗保障实施方案如下:

一、目标任务

1、自2013年1月起全面推开江苏省20个重大疾病的医疗保障工作。

2、该实施方案在执行苏卫农卫〔2011〕15号、苏卫农卫〔2012〕13号文保障的病种的基础上,按照《浦口区2013年居民合作医疗管理暂行办法》有关重大疾病保障的要求,增加了苏卫农卫〔2012〕16号、苏卫农卫〔2012〕17号、苏卫农卫〔2012〕18号文保障的重大疾病病种。

3、浦口区居民合作医疗重大疾病保障病种和费用标准执行江苏省卫生厅有关文件。

二、救治病种、对象及定点医院

1、凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄,具备相应手术特征的,实施手术或介入治疗的0-14周岁(含14周岁)的参合儿童,定点医院:省人民医院、鼓楼医院、市第一医院、市儿童医院、浦口区中心医院。

2、第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病或第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的0-14周岁(含14周岁)的参合儿童,定点医院:市儿童医院、省人民医院。?

3、第一诊断为耐多药肺结核(ICD-10:A150、A151),并实施全程规范化治疗的参合患者。定点医院:市胸科医院。

4、第一诊断为乳腺癌(ICD10:C50)行乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术的参合患者,定点医院:中大医院、浦口区中心医院、浦口医院、浦口区中医院。

5、第一诊断为宫颈癌(ICD-10:C53)Ⅰa2期-Ⅱa2期行经腹广泛性子宫切除术、经腹腔广泛子宫切除术及宫颈癌Ⅱb-Ⅳ期行放疗、化疗的参合患者,定点医院:中大医院、浦口区中心医院、浦口医院、浦口区中医院。

6、第一诊断为终末期肾病(ICD-10:N18.0),在门诊行常规血液透析治疗或行持续非卧床腹膜透析治疗的参合患者,定点医院:中大医院、浦口区中心医院、浦口医院。

7、诊断为艾滋病或艾滋病病毒感染者合并机会性感染,实施定点救治并接受全程规范化治疗的参合患者,定点医院:南京市第二医院。

8、诊断为精神分裂症、双相情感障碍(躁狂发作)或者双相情感障碍(抑郁发作),实施定点救治并接受全程规范化治疗的参合患者,定点医院:南京市脑科医院、浦口区中医院(门诊治疗)。

9、第一诊断为I型糖尿病(不伴急性并发症)(ICD-10:E10.2-E10.9)的参合患者,定点医院:中大医院、浦口区中心医院、浦口医院、浦口区中医院。

10、第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症(ICD-10:E21.0)的参合患者,定点医院:中大医院、浦口区中心医院、浦口医院、浦口区中医院。

11、第一诊断为唇裂(ICD-10:Q36),行唇裂修复术(ICD-9-CM-3:27.54)的参合患者;定点医院:市口腔医院、市儿童医院、浦口区中心医院。

12、第一诊断为腭裂(ICD-10:Q35),行腭裂修复术(ICD-9-CM-3:27.62)的 参合患者。定点医院:市口腔医院、、市儿童医院、浦口区中心医院。

13、第一诊断为原发性肺癌(ICD-10:C34/D02.2),临床分期(UICC2009)为Ⅰ期、Ⅱ期和可完全性切除的ⅢA期非小细胞肺癌;临床分期(UICC2009)为T1-2N0M0 的小细胞肺癌,行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)的参合患者。定点医院:中大医院、浦口区中心医院、浦口医院、浦口区中医院。

14、第一诊断为食管癌行食管癌切除消化道重建术的参合患者。定点医院:中大医院、浦口区中心医院、浦口医院、浦口区中医院。

15、第一诊断为胃癌(ICD-10:C16)行胃癌根治术(ICD-9-CM-3:43.5-43.9),肿瘤分期为T1-4aN0-3M0的参合患者。定点医院:中大医院、浦口区中心医院、浦口医院、浦口区中医院。?

16、第一诊断为结肠癌(ICD-10:C18),行结肠癌根治切除手术(ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8)或可R0 切除结肠癌(Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期)的参合患者。第一诊断为多原发并多部位的结肠癌(ICD-10:C18),结肠息肉病(如FAP、HNPCC)和炎性肠病合并癌变;直肠无病变可考虑行全结肠切除术的参合患者。定点医院:中大医院、浦口区中心医院、浦口医院、浦口区中医院。

17、第一诊断为直肠癌(ICD-10:C20),行直肠癌低位前切除手术(ICD-9-CM-3:48.62-48.63)以及可R0切除的高中位直肠癌(Ⅰ期及部分Ⅱ、Ⅲ期)的参合患者。定点医院:中大医院、浦口区中心医院、浦口医院、浦口区中医院。

18、第一诊断为急性ST段抬高心肌梗塞(STMI)(ICD10:I21.0-I21.3)以及第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗塞(ICD-10:I21.4)行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)的参合患者。定点医院:中大医院、浦口区中心医院。

19、第一诊断为脑梗死(ICD10:I63.9)的参合患者。定点医院:中大医院、浦口区中心医院、浦口医院、浦口区中医院。

20、凡第一诊断为慢性髓细胞白血病(ICD-C92.101I)或第一诊断为血友病A(ICD-10:D66.x01)的参合患者。定点医院:省人民医院、鼓楼医院。

区内定点医院因故不能开展放疗治疗的,由区定点医疗机构负责联系上级定点医疗机构治疗,社保中心与区级定点出院结算费用。

三、救治程序

(一)儿童白血病、先天性心脏病

1、病例筛查。我区根据《江苏省儿童白血病和先天性心脏病筛查工作指导方案》,由各镇街社区卫生服务中心医院负责疑似病例初筛,浦口区中心医院、浦口医院、浦口区中医院负责复查并出具初步诊断。?

2、救治申请与审核。

(1)患有先心病的参合患儿,由其家长(监护人)携带身份证(户口本)、居民合作医疗卡和区级及以上医院诊断病历,向区社保中心居民合作医疗科提出救治申请。区社保中心居民合作医疗科根据患儿病情、年龄情况提供适合接诊的定点医院信息,由申请人自主选择; 定点医院根据患儿超声检查进行初步会诊,对适合转诊的患儿,区社保中心居民合作医疗科及时出具转诊单;患儿持转诊单到定点医院接受复查确诊。

(2)发现疑似白血病患儿的医院 ,要动员参合患儿尽快到定点医院复查确诊。定点医院开展急性淋巴细胞白血病患儿危险度评估,从中筛选出标危和中危组。

(3)对符合救治条件且同意治疗的患儿,定点救治医院应排填写《江苏省农村儿童重大疾病定点救治登记表》,反馈区社保中心居民合作医疗科备案。

3、医疗救治。医患双方签订重大疾病救治专项协议,明确权利义务、就医管理、补偿政策、违约责任等内容。定点医院严格执行医疗质量和安全的各项核心制度,遵循卫生部发布的相关临床路径,对患儿实施医疗救治。

(二)耐多药肺结核

1、病例筛查。

区中心医院、区疾控中心组织对常规抗结核治疗2月末查痰阳性、初治失败或者复治的涂阳肺结核患者以及耐多药肺结核患者的密切接触者开展痰培养筛查,培养出的阳性菌株送市胸科医院结核病实验室开展抗结核药敏试验。

2、病例诊断。

由市胸科医院根据相关诊疗规范确诊耐多药肺结核患者,并作出能否进入路径实施重大疾病救治病例诊断。

3、救治申请与审核。

对确诊需进入路径实施重大疾病救治的病例,由市胸科医院指导患者填写《定点救治申请表》,报区社保中心居民合作医疗科审核登记。

4、医疗救治。医患双方签订重大疾病救治专项协议,明确权利义务、就医管理、补偿政策、违约责任等内容。市胸科医院严格执行医疗质量和安全的各项核心制度,遵循相关临床路径,对患者实施医疗救治。

(三)乳腺癌、宫颈癌

1、病例筛查。

各医疗机构应结合日常诊疗及适龄妇女乳腺癌、宫颈癌筛查项目的实施,及时发现疑似病例,做好疑似病例报告工作,动员疑似病例到定点医院进行诊断。

2、病例诊断。

由区区级定点医院两癌专家诊断组根据相关诊疗规范确诊乳腺癌、宫颈癌患者,并作出能否进入路径实施重大疾病救治病例诊断。?

3、救治申请与审核。

对确诊需实施救治的病例,区级定点医院应指导其填写《定点救治申请表》,报区社保中心居民合作医疗科审核登记。

4、医疗救治。医患双方签订重大疾病救治专项协议,明确权利义务、就医管理、补偿政策、违约责任等内容。定点医院遵照卫生部公布的临床路径及有关肿瘤诊疗规范,结合实际,制定实施性临床路径,规范开展救治服务。

(四)终末期肾病

1、病例诊断。

由定点医院根据相关诊疗规范确诊终末期患者,并作出能否进入路径实施重大疾病救治病例诊断。

2、救治申请与审核

经治医生应告知确诊病例血液透析、腹膜透析两种治疗方式的优缺点,指导患者选择适宜的透析方式并填写《终末期肾病定点救治申请表》,报区社保中心居民合作医疗科审核登记。

3、医疗救治。医患双方签订重大疾病救治专项协议,明确权利义务、就医管理、补偿政策、违约责任等内容。定点医院根据省卫生厅制定的《终末期肾病常规透析治疗标准化诊疗方案》,规范开展救治服务。

(五)艾滋病机会性感染、

1、病例诊断。定点医院按照相关诊断标准对被诊断为艾滋病病毒携带者、艾滋病病人的进行机会性感染筛查,作出能否进入路径实施重大疾病救治的病例诊断并出具诊断证明。

2、救治申请与审核。

定点医院指导患者填写《定点救治申请表》,报区社保中心居民合作医疗科审核登记。

3、医疗救治。医患双方签订重大疾病救治专项协议,明确权利义务、就医管理、补偿政策、违约责任等内容。定点医院按照相关临床路径,规范开展救治服务。

(六)重性精神疾病

1、病例诊断。各医疗机构对发现的精神分裂症、双相情感障碍(躁狂发作、抑郁发作)等疑似病例,要动员其到定点医院进行诊断。定点医院按照相关诊断标准作出能否进入路径实施重大疾病救治的病例诊断并出具诊断证明。

2、救治申请与审核。

定点医院指导患者(监护人)填写《定点救治申请表》,报区社保中心居民合作医疗科审核登记。

3、医疗救治。医患双方签订重大疾病救治专项协议,明确权利义务、就医管理、补偿政策、违约责任等内容。定点医院按照相关住院流程,规范开展救治服务。

(七)I型糖尿病、甲亢、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死?

1、病例诊断。定点医院作出能否进入路径实施重大疾病救治的病例诊断。

2、救治申请与审核。定点医院指导患者填写《定点救治申请表》,报区社保中心居民合作医疗科审核登记。

3、医疗救治。医患双方签订重大疾病救治专项协议,明确权利义务、就医管理、补偿政策、违约责任等内容。医院遵照卫生部公布的相关临床路径,规范开展医疗救治服务。

?(八)唇裂、腭裂

1、病例诊断。定点医院作出能否进入路径并实施救治的病例诊断。

2、救治申请与审核。定点医院指导患者填写《定点救治申请表》,报区社保中心居民合作医疗科审核登记。

3、医疗救治。医患双方签订重大疾病救治专项协议,明确权利义务、就医管理、补偿政策、违约责任等内容。定点医院遵照卫生部公布相关临床路径,规范开展医疗救治服务。?

(九)慢性髓细胞白血病、血友病

1、病例诊断。定点医院作出能否进入路径并实施救治的病例诊断。

2、救治申请与审核。定点医院指导患者填写《定点救治申请表》,报区社保中心居民合作医疗科审核登记。

3、医疗救治。医患双方签订重大疾病救治专项协议,明确权利义务、就医管理、补偿政策、违约责任等内容。定点救治医院要遵照卫生部公布的临床路径 ,规范开展医疗救治服务。

四、费用结算标准及补偿比例

(一)先天性心脏病

按照省定费用标准,由居民合作医疗基金和医疗救助基金实行按病种付费,居民合作医疗补偿限定费用 的70%。

(二)儿童白血病

按照省定费用标准(抗生素、血制品除外),由居民合作医疗基金实行按病种付费,居民合作医疗支付限定费用标准的70%。抗生素、血制品治疗费用实行支付总额控制;在支付费用总控范围内,居民合作医疗按照实际治疗费用的50%比例补偿;超出总控支付费用的部分,由定点医院承担。急性淋巴细胞白血病患儿评估期间发生的治疗费用参照本方案设定的补偿比例进行补偿。

(三)耐多药肺结核

耐多药肺结核的费用分为住院治疗费和门诊治疗费,严格按照省定费用标准实行按病种定额收付费。居民合作医疗补偿定额费用标准的70%。

(四)乳腺癌、宫颈癌?

乳腺癌、宫颈癌手术治疗费用严格按照省定费用标准实行按病种定额收付费。居民合作医疗 补偿定额或限额费用标准的70%,放疗、化疗费按照每个疗程实际发生的费用进行结算,但不得超过省规定的每疗程最高结算标准,超出部分由定点医院承担。?

(五)终末期肾病

终末期肾病透析治疗实行以年为单位按病种定额收付费,居民合作医疗补偿限定费用标准的70%。?

(六)艾滋病机会性感染、

艾滋病机会性感染实行限额收费、定额补偿。居民合作医疗补偿限额收费标准以内发生的实际费用的70%。?

(七)重性精神疾病

重性精神疾病患者实行限额收费、定额补偿。居民合作医疗补偿限额收费标准以内发生的实际费用的70%。

(八)I型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂

实行定额或限额收付费,居民合作医疗支付定额费用标准的70%或支付限额范围内实际发生费用的70%。

(九)肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死

肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞手术治疗费用严格实行省定费用标准,实行按病种定额收付费;开展肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌救治, 放疗、化疗费按照每个疗程实际发生的费用进行结算,不得超过省规定的每疗程最高结算标准,超出部分由定点医院承担。脑梗死采取非手术治疗的,按照实际发生的费用进行结算,但不得超过省规定的最高结算标准。居民合作医疗补偿定额或限额费用标准的70%。

(十)慢性髓细胞白血病、血友病

慢性髓细胞白血病患者初次入院的检查及治疗费用按照居民合作医疗医保区级医院住院报销政策予以结报。其出院后维持治疗阶段使用的特药费用,按照省定特药价格标准实行定额收付费,居民合作医疗支付限额范围内实际发生费用的70%;对符合医疗救助条件的患者再按照 规定给予救助。对血友病A患者,主要对使用人凝血因子ⅷ和重组人凝血因子ⅷ实行打包收付费,根据不同阶段病情和治疗方式,执行省定费用限额,在限定费用标准内,居民合作医疗支付实际发生费用的70%。

(十一)结算要求

对符合定点救治条件的重大疾病患者实行即时结报,其实际补偿额不受居民合作医疗基本医疗保险最高补偿封顶线的限制。患者完成治疗后,只需缴纳个人自付部分,其余费用由定点医院先行垫付,再与居民合作医疗基金结算。

五、工作要求

(一)加强组织领导

全面实施提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作是一项重大惠民举措。各成员单位要高度重视此项工作,落实责任,制定具体工作措施和推进计划,及时部署,确保全面展开20个病种的保障工作。

(二)加强培训指导

区内定点医院应成立重大疾病技术专家组,指导基层医疗机构进行病例初筛,定期召开技术专家组会议,讨论和解决救治过程中的实际问题,同时为完善重大疾病保障方案提供技术支持。

(三)加强服务管理

大力宣传居民合作医疗重大疾病医疗保障政策,积极引导患者到定点医院检查并接受规范治疗。遵循便民、利民的原则,改善经办服务,做好居民合作医疗与医疗救助制度的有效衔接,完善同步结算平台,确保患者及时得到医疗救治。

(四)加强信息报送

重大疾病保障工作涉及病种多、费用标准具体、结报支付方式多样,在逐步完善居民合作医疗信息系统的同时,各定点医院应落实专人负责救治病例的结算服务、信息管理,及时、准确、完整地填报相关统计信息按月报区社保中心居民合作医疗科。